Prijava za putovnicu za osobe s razvojnim smetnjama

Osnovne informacije

Email:

Pacijent:

Datum rođenja:

MBO (nalazi se u donjem lijevom kutu zdravstvene iskaznice):

Adresa za slanje putovnice:

Ime i prezime roditelj/skrbnik:

Srodstvo roditelj/skrbnik:

Broj mobitela roditelj/skrbnik:

Email roditelj/skrbnik:

Ima li pacijent pedijatra ili pak lječnika obiteljske medicine?

Ime liječnika:

Kako pacijent komunicira

Kako pacijent voli komunicirati o svojim potrebama i željama? Označite sve što je bitno:

Govorom

Znakovnim jezikom

Tipkanim riječima

Rukom napisanim riječima

Tabletom ili komunikacijskim uređajem

Pokazivanjem / gestikuliranjem

PECS sličicama

Stvaranjem zvukova

Izrazima lica (osmijeh, mrgođenje itd.)

Nekim drugim načinima

Ostali načini:

Da li pacijent razumije govor?

Kako pacijent reagira na drugu djecu i na nepoznate ljude?

Opišite kako ćemo pozdraviti pacijenta? Npr. uobičajenim pozdravima, ili "Bok, daj pet!" i sl.

Kako pacijent odgovara s "da" ili "ne"? Npr. govorom, pokretima glavom, gestama, nikako, odgovorit će samo poznatim osobama i sl. Molimo navedite.

Kako će pacijent iskazati bol? Označite sve što je bitno:

Govorom

Nikako

Znakovnim jezikom

Natipkanim riječima

Rukom napisanim riječima

Tabletom ili komunikacijskim uređajem

Pokazivanjem / gestikuliranjem

PECS sličicama

Slikama s tekstom

Stvaranjem zvukova

Plačem

Izrazima lica (namrgođenost itd.)

Udaranjem ili ozljeđivanjem sebe

Udaranjem ili ozljeđivanjem drugih

Nekim drugim načinima

Ostali načini:

Kako će pacijent iskazati da mora ići u toalet?

Kako će pacijent iskazati da je gladan ili žedan (npr. govorom, nikako, odvest će Vas do hladnjaka, donijet će bočicu kad je žedan...):

Kako će pacijent iskazati da je uznemiren ili tjeskoban? Označite sve što je bitno:

Govorom

Znakovnim jezikom

Natipkanim riječima

Rukom napisanim riječima

Tabletom ili komunikacijskim uređajem

Pokretima (ljuljanjem, mahanjem, stezanjem ruku, gestikuliranjem…)

Slikama ili simbolima

Slikama s tekstom

Stvaranjem zvukova

Plačem

Izrazima lica (namrgođenost itd.)

Udaranjem ili ozljeđivanjem sebe

Udaranjem ili ozljeđivanjem drugih

Nekim drugim načinima

Neki drugi načini:

Što može pomoći u ublažavanju pacijentove uznemirenosti ili tjeskobe? Označite sve što je bitno:

Razgovor

Ostaviti ga na miru

Dati mu više prostora

Prigušena rasvjeta

Sunčane naočale

Slušalice za smanjenje buke

Teški pokrivač

Mapa bolnice

Nešto drugo

Ostali načini:

Na što sve je pacijent preosjetljiv?

Jaki zvukovi

Neočekivani zvukovi

Jaka svjetla

Određene boje

Mirisi

Određene teksture

Svaki dodir

Određene vrste dodira

Nešto drugo

Ostalo:

Kako pacijent saznaje nove informacije ili upute? Označite sve što je bitno:

Govorom

Znakovnim jezikom

Tipkanim riječima

Rukom napisanim riječima

Tabletom ili komunikacijskim uređajem

Pripovijedanjem priča

Slikama ili simbolima

Slikama s tekstom

Listama / karticama s uputama

Nekim drugim načinom

Ostali načini:

Kako pacijent zna da vrijeme prolazi? Označite sve što je bitno:

Korištenjem sata

Korištenjem tajmera

Korištenjem napisanog rasporeda

TEACCH metodom

Brojeći naglas

Nikako

Nekim drugim načinima

Ostali načini:

Samozbrinjavanje

Kako pacijent obavlja oblačenje?

Kako pacijent obavlja hranjenje?

Kako pacijent obavlja kupanje?

Kako pacijent obavlja pranje zuba?

Kako pacijent obavlja toalet?

Posebnosti u vezi stolice i mokrenja:

Ako pacijent ima neku alergiju, molimo navedite je:

Pregled

Koji je najbolji način da se pacijenta pregleda? Označite sve što je bitno:

Komunicirati s pacijentom (na način koji je pacijentu najdraži) prije svakog koraka pregleda

Nabrojati postupke koje liječnik treba učiniti (npr. pogledati u oči, pogledati u uši, poslušati srce itd.)

Najprije odraditi dijelove pregleda na nekom drugom

Dopustiti pacijentu da sam dodirne neki instrument (tj. stetoskop, manžetu za krvni tlak itd.)

Sakriti instrumente dok njihova upotreba ne postane neophodna

Odvraćanjem pacijentove pažnje od pregleda

Nikako, pacijenta nije moguće pregledati bez opće anestezije

Nekim drugim načinom

Ostali načini:

Postoji li neki dio pregleda koji bi pacijentu mogao posebno smetati? Označite sve što je bitno:

Slušanje stetoskopom

Mjerenje krvnog tlaka

Pregled očiju

Pregled ušiju

Pregled usta / grla

Pipanje trbuha

Ispitivanje refleksa

Nešto drugo

Ostalo:

Je li potrebna opća anestezija za neke jednostavnije medicinske postupke, npr. vađenje krvi ili popravak zuba? Ako jest, molimo navedite te postupke.

Kako s pacijentom postupati kod vađenja krvi?

Kako s pacijentom postupati kod zubara?

Potrebno je da tijekom hospitalizacije član obitelji boravi s pacijentom?

Hoće li pacijent htjeti nositi bolničku narukvicu s ID oznakom?

Postoje li neki oblici lijekova koje pacijent odbija primiti, npr. injekcije, kapsule isl.? Označite sve što je bitno.

Injekcije

Kapsule

Tablete, ako nisu zdrobljene

Tablete zdrobljene u prah

Sirupe

Sve lijekove

Nešto drugo

Ostalo:

Pomagala

Naočale

Aparatić za sluh

Tablete, ako nisu zdrobljene

Invalidska kolica

Štake

PECS komunikacijska knjiga

Nešto drugo

Ostalo:

Ostale informacije

Težina

Visina

Apetit?

Postoje li posebni načini za olakšavanje uzimanja hrane? Označite sve što je bitno:

Voli kašasto

Ne voli kašasto

Voli hrskavo

Najviše voli krutu hranu

Jako je izbirljiv

Ne jede neke namirnice

Ne jede hranu određene boje

Potrebno je nutkati ga da jede

Potrebno je hraniti ga

Voli se kretati dok jede

Različite vrste hrane u tanjuru ne smiju se dodirivati

Različite vrste hrane moraju se servirati u zasebnim tanjurima

Potrebna je određena vrsta pribora i posuđa

Ima poseban raspored obroka

Jede samo kašasto

Dijeta bez glutena

Dijeta bez mlijeka

Ostale napomene o prehrani:

Koliko sati pacijent obično spava noću?

Postoje li smetnje spavanja? Označite sve što je bitno:

Teško zaspe

Odupire se odlasku na spavanje

Nemirno spava

Kratko spava

Česte noćne more

Česta noćna buđenja

Plače tijekom spavanja

Apneja u snu

Rana jutarnja buđenja

Jutarnje glavobolje

Spava po danu

Pospanost po danu

Nešto drugo

Nema smetnji

Ostalo:

Gdje pacijent živi? Npr. u vlastitoj kući, u vlastitom stanu, u podstanarstvu

Tko sve živi s pacijentom u istom kućanstvu? Npr. roditelji, braća, sestre, baka, ujak

Ako upitnik nije obuhvatio nešto što je bitno, molimo upišite to ovdje.

Za pacijente