Ustrojstvene jedinice

Koronarografija je invazivna metoda, u smislu da uključuje prodiranje kroz kožu i unos materijala u tijelo. Bolnice u kojima se izvodi moraju biti opremljene laboratorijem za kateterizaciju srca, a osoblje (liječnici, medicinske sestre, radiološki tehničari) moraju biti posebno educirani. Preduvjet za izvođenje koronarografije je postavljanje određenog pristupa u arterijski sustav. Najčešće se koronarografija izvodi kroz ruku (odmah iza zapešća kroz radijalnu arteriju) i kroz  nogu (u području prepone kroz femoralnu arteriju) ukoliko je pristup kroz ruku onemogućen.  Nakon detaljne pripreme materijala i mjesta za punkciju, liječnik prvo aplicira lokalni anestetik čime je osigurana potpuna bezbolnost procedure. Potom se posebnim tehnikama u arteriju postavi uvodnica (engl. sheet). Ona omogućuje primjenu različitih žica i katetera bez gubitka krvi. Kateteri se kroz uvodnicu uvode u arterijski sustav, te se potom u smjeru suprotnom od struje krvi polako navode prema srcu. Koronarne arterije su prvi ogranci aorte – najveće arterije i jedine koja izlazi iz lijeve strane srca. Iz aorte izlaze samo dvije koronarne arterije – desna koronarna arterija i lijeva glavna koronarna arterija, ali se ona brzo grana na lijevu silaznu i lijevu cirkumfleksnu koronarnu arteriju. Svaka koronarografija zahtjeva snimanje i analizu sve tri koronarne arterije.

Procedura se izvodi dok srce normalno radi (kuca) i pri punoj svijesti bolesnika. Bolesnik leži na leđima na pokretnom stolu koji se ovisno o potrebi putem elektromotora miče u svim smjerovima. Samo slikanje se izvodi rendgenološkim tehnikama, a rendgenske zrake isporučuje takozvani C-luk – izvor i detektor zračenja o obliku slova C. Taj C-luk je pokretan, te se tijekom procedure pomiče ovisno o potrebama procedure. Procedura, ako nema komplikacija, traje oko 20 minuta. Doze zračenja koje se isporučuju na razini su zračenja pri snimanju CT-a prsnog koša, a to je približno kao 150 običnih radioloških snimaka srca i pluća (sprijeda i sa strane).

Ako je potrebno, nakon koronarografije može se izvršiti intervencija na koronarnim arterijama. Može se učiniti dilatacija suženja balonom ili prekrivanje suženja stentom. Ponekad se tijekom intervencije može postaviti i više stentova, a procedura u tom slučaju može trajati i preko 2 sata. Tada su i doze zračenja bitno veće.

Koronarografija i intervencija na koronarnim arterijama može se učiniti i tijekom akutnog srčanog udara. Tada se zapravo infarkt može prekinuti, može se spasiti dio srčanog mišića od odumiranja, a ponekad se time i spasi bolesnikov život. 

Najčešće komplikacije koje prate koronarografiju su problemi s arterijskim pristupom. Obično se radi o hematomu (modrici, rjeđe o većem otvrdnuću). Rijetko se javljaju i ozbiljnije komplikacije kao pucanje koronarnih arterije, kompletno začepljenje koronarne arterije, razdiranje aorte, veći gubitak krvi, pa čak i smrt. Bitno je naglasiti da je sama bolest zbog koje se koronarografija izvodi obično izrazito ozbiljne prognoze. Koronarnim intervencijama se smrtnost akutnog srčanog infarkta smanjila s preko 30% na svega 4% (7,5 puta). 

Tjedan dana prije planirane koronarografije potrebno je napraviti sljedeće pretrage:

1. KKS,
2. PV, APTV
3. GUK, Na, K, AST, ALT, LDH, ureja, kreatinin, ukupni kolesterol, HDL, LDL i trigliceride,
4. KRVNU GRUPU I  RH FAKTOR,
5. RTG srca i pluća.
6. Točno tiskano napisane lijekove koje pacijent uzima na odvojenom papiru
7. Obavezno ponijeti medicinsku dokumentaciju i nalaz specijaliste koji upućuje pacijenta na koronarografiju

U dogovoru s obiteljskim liječnikom tri dana prije planirane koronarografije prestati uzimati ANTIKOAGULANTNU terapiju (npr. Martefarin)

Uzeti odgovarajuću uputnicu za Bolničko liječenje ili Dnevnu bolnicu Klinike za bolesti srca i krvnih žila (ovisno o dogovoru s liječnikom o planiranom zahvatu).

Transkateterska implantacija aortnog zaliska (TAVI) je nova metoda kod koje se biološka aortna proteza pomoću katetera implantira na mjesto stenotičnog zaliska. Transkateterska implantacija aortnog zaliska indicirana je kod bolesnika s teškom, simptomatskom aortnom stenozom i uslijed toga značajno ugroženom životnom prognozom, koji zbog visokog operativnog rizika nisu pogodni kandidati za klasičnu, kiruršku zamjenu zaliska. Tipičan bolesnik je starija osoba s jednom ili više pratećih bolesti ili stanja koji značajno podižu rizik kirurške zamjene (procijenjena statistička smrtnost zahvata veća od 15-20 posto).

Biološki aortni zalistak ugrađen je u protezu od metalne mrežice (slično koronarnom stentu, ali znatno veću) i proizveden je od životinjskog tkiva (svinjskog ili goveđeg), koje je skrojeno tako da u potpunosti oponaša funkciju normalnog trolisnog ljudskog zaliska.

Svi bolesnici s teškom aortnom stenozom i povećanim kirurškim rizikom nisu kandidati za transkatetersku implantaciju aortnog zaliska. Postavljanju zaliska kateterskim putem prethodi opsežna slikovna obrada, koja uključuje preciznu kateterizaciju srca, transtorakalni ("obični") i transezofagijski ("kroz jednjak") ultrazvuk srca i CT aortografiju i angiografiju (prikaz korijena aorte i velikih krvnih žila). Cilj pretraga je ustanoviti da li je bolesnik - u prvom redu zbog anatomskih okolnosti - dobar kandidat za transkatetersku implantaciju aortnog zaliska. Samo katetersko postavljanje aortnog zaliska izvodi se slično kao i uobičajena kateterizacija srca ili postavljanje stenta u koronarnu arteriju. U većini slučajeva moguće je pristupiti kateterom (plastičnom cjevčicom, u ovom slučaju promjera 6 mm) kroz žilu u preponi (transfemoralno). Rjeđe, ukoliko ove žile nisu dovoljno široke ili pokazuju značajna suženja ili zavoje, pristup može biti kroz potključnu arteriju (subklavijalno, minimalnim kirurškim zahvatom u području ispod ključne kosti) ili kroz vršak srca (transapikalno, minimalnim kirurškim zahvatom u području lijeve dojke). Nakon uvođenja žice vodilice kroz suženi stari zalistak u srce, postavlja se novi zalistak. Novi zalistak je trenutno u punoj funkciji, odmah nakon postavljanja. Položaj zaliska provjerava se rentgenom i injekcijama kontrastnog sredstva. Osim što, očito, nema potrebe za otvaranjem prsnog koša (sternotomije), u većini slučajeva također nije potrebna klasična, opća anestezija, nego samo sedacija bolesnika. Ukoliko nema komplikacija, bolesnik obično boravi 24 sata u jedinici intezivnog liječenja. Oporavak je brz, bolesnik može biti otpušten iz bolnice za 3-4 dana. Ukupni oporavak nakon zahvata ne traje duže od tjedan dana.

Predstojećom intervencijom nastojimo prekinuti aritmiju koju bolesnik ima na način da kroz srce propustimo električnu struju u snazi koja ne bi smjela naškoditi tkivima. Intervencija se izvodi u jedinici intenzivne kardiološke skrbi. Uz anesteziološku podršku bolesnika se uvede u kratkotrajnu opću anesteziju. Uređaj za izvođenje elektrokardioverzijese pripremi na način odašiljanja energije usklađen s impulsima srca kako bi se smanjila mogućnost nastupa pogibeljne aritmije. Ručice uređaja i prsište bolesnika se premažugelom koji omogućava puni kontakt kože i elektrodatebolju provodljivost u cilju boljeg učinka i spriječavanja nastanka opeklina. Ručice se pritisnu na prsište i isporuči sekontrolirana količina električne energije. Cijelo se vrijeme prije i poslije intervencije prate svi životni znaci.

Postupkom se pokušava povratiti normalan (sinusni ritam), jer postojeća aritmija može dovesti do popuštanja srca, može uzrokovati moždani udar a ponekad i životno ugrozitibolesnika.

Eventualni rizici postupka:

Moguće neželjene posljedice su nastanak srčanog zastoja, nova aritmija, moguć ubrzan rad klijetki pa i treperenje klijetki (zloćudni nepravilni srčani ritmovi). Osim toga moguće su posljedice anestezije:lokalna bol kod davanja anestezije, sniženje tlaka i prestanak disanja tijekom anestezije, smetenost i dezorijentiranost kod buđenja. Također, mogu se pojaviti drhtavica, glavobolja, mučnina i povraćanjei osjećajeuforije. Moguća je i naknadna tromboza krvne žile u mozgu. Za slučaj bilo koje komplikacije prisutanje stručni tim s potrebnom opremom i lijekovima. 

Rizici neobavljanja postupka:

Nemogućnost kontroliranja ritma i frekvencije rada srcate posljedični razvoj zatajivanja srca, vrlo vjerojatno smrt. 

Mogući zamjenski postupci:

Intravensko davanje lijekova za smirenje ubrzanog rada srcakoji su bitno manje učinkoviti.

Ehokardiografija (ultrazvuk srca) je metoda koja koristi ultrazvučne valove za prikaz srca i krvnih žila. za dobivanje slikovnih podataka o srčanim strukturama i krvnim žilama. To se postiže ultrazvučnom sondom.
Transezofagealna ehokardiografija vrsta je ehokardiografije koja koristi ultrazvučnu sondu smještenu u endoskop za umetanje jednjaka u šupljinu jednjaka (cijev kroz koju se hrana i tekućina prenose iz usne šupljine u želudac). Endoskop je dugačak, tanak, fleksibilan instrument. Zid jednjaka odvaja transezofagealnu sondu od srca i krvnih žila, tako da su srce i krvne žile bolje zastupljeni nego u transtorakalnoj ehokardiografiji (TTE). Bolji pregled srčanih struktura i krvnih žila omogućuje detaljniju analizu i smanjuje mogućnost pogrešnog tumačenja pregleda.

Kako se pripremiti za TEE?
Priprema je vrlo jednostavna. Nakon večere ne smijete ništa jesti ni piti, tj. pregled se izvodi natašte. Transezofagealna cijev može aktivirati refleks povraćanja, a hrana i tekućina mogu ući u dušnik, što može biti opasno po život. Ako ste skloni alergijama ili već imate poznatu alergiju, potrebno je upoznati liječnika koji će obaviti pregled. Također, potrebno je znati liječnika kojeg koristite. To se posebno odnosi na dijabetičare za prevenciju hipoglikemije ili pacijente na antikoagulantnoj terapiji (sredstva za razrjeđivanje krvi). Od vas će se zatražiti da potpišete obrazac za pristanak za obavljanje pregleda. Liječnik će objasniti tijek pregleda.

Kako se izvodi TEE?
Neposredno prije pregleda ubrizgat ćete lokalnu anesteziju u stražnjem dijelu usne šupljine u obliku spreja (gorka tekućina koja olakšava prolazak transezofagealne sonde). Ako imate umjetni zub ili neku drugu vrstu proteze koja nije fiksirana, potrebno ju je ukloniti. Usne prekrivaju štitnik sonde. Pregled se izvodi u lijevom bočnom položaju. Liječnik uvodi transezofagealnu sondu kroz usnu šupljinu, grkljan u šupljinu jednjaka i želuca. U trenutku umetanja transezofagealne sonde od vas će se tražiti da progutate kako bi sonda što lakše prošla u šupljinu jednjaka. Tijekom pregleda potrebno je normalno disati i na nos kako bi pregled bio ugodniji. Pregled će se obaviti u najkraćem mogućem roku i može trajati različito dugo, ovisno o indikacijama za pregled.

Kako nakon TEE?
Dva sata nakon pregleda nećete jesti. Liječnik će vam objasniti jesu li potvrđene sumnje zašto je pregled obavljen ili nije.

Dobrobiti postupka: 

Detaljna analiza svih srčanih struktura. 

Eventualni rizici postupka: 

Komplikacije su vrlo rijetke. Glavne komplikacije su:

• grč grkljana,
• problemi s disanjem,
• spor ili brz puls,
• prerani otkucaji srca (aritmije),
• srčani zastoj,
• perforacija jednjaka,
• krvarenje iz jednjaka,
• smrt

Rizici neobavljanja postupka:

Nemogućnost dijagnosticiranja određenih specifičnih promjena u srčanoj strukturi. 

Mogući zamjenski postupci:

Nema  ekvivalentne dijagnostičke metode. 

Opis postupka:

Postupak se izvodi u laboratoriju za invazivnu i intervencijsku kardiologiju. U pravilu se zahvat izvodi u lokalnoj anesteziji koja se daje potkožno, na mjestu postavljanja elektrostimulatora koje ovisi o dominantnoj ruci – npr. dešnjacima se postavlja lijevo, (osim ICD). Pred odlazak na zahvat daje se intravenska doza antibiotika u svrhu smanjenja rizika nastanka infekcije.

Ukoliko ste alergični na jod dobit ćete terapiju koja će smanjiti rizik alergijske reakcije tijekom postupka; na strani postavljanja elektrostimulatora/CRT/ICD, najčešće na gornjem dijelu prsnog koša, koža će se očistiti i eventualno depilirati, a potom i uvesti kanila (plastična igla) u podlaktičnu venu. Nakon pripreme operacijskog polja (pranje i dezinfekcija) napravi se rez dužine 4-5cm ispod ključne kosti, rana se preparira po slojevima do pronalaska cefalične vene; ukoliko se ona ne locira ili se procijeni da nije primjerena veličinom, pristupi se (nakon davanja lokalne anestezije u ključnu kost) punkciji potključne vene. Ovisno o vrsti elektrostimulatora koji se ugrađuje (jednokomorni ili dvokomorni) postavlja se jedna (u desnu klijetku) ili dvije elektrode (u desnu pretklijetku i klijetku) ili tri elektrode (CRT) kroz cefaličnu i/ili potključnu venu.

Pozicioniranje elektrode/a u srcu se obavlja pod kontrolom rendgenskih zraka (dijaskopija), a potom se funkcija elektroda provjerava pomoću programatora.

Nakon pozicioniranja elektrode/a proksimalni kraj se spoji na elektrostimulator/CRT/ICD te se zajedno nakon prepariranja rane postavljaju potkožno te se rana zatvara šavovima.
 
Dobrobiti postupka: 

• Elektrostimulator stimulira srce kada izostaje njegov vlastiti impuls što spriječava gubitak svijesti, omaglice ili nepodnošenje tjelesnog napora.
• CRT usklađuje rad desne i lijeve klijetke i time poboljšava funkciju srca.
• CD prepoznaje pojavu po život opasnih aritmija te isporučuje udar električne struje kako bi se uspostavio normalan rad srca

Eventualni rizici postupka: 

Hematotoraks/pneumotoraks/perforacija srca/perforacija koronarnog sinusa (CRT) (do 3%), arest srca (<1%), tromboza vena (do 3%), neispravnost rada uređaja/pomak elektrode (1-10%), bol na mjestu rane, hematom (do 10%), infekcija rane ili srca (oko 1-5%), isporuka neprimjerenih udara (ICD).
 

Rizici neobavljanja postupka:

Ponavljani gubitci svijesti, omaglice, nepodnošenje tjelesnog napora, smrt.
 
Mogući zamjenski postupci:

• Elektrostimulator: nema zamjenskog postupka.
• CRT: nastavljanje farmakološke terapije.
• ICD: farmakološka terapija, kateter ablacija

Opis postupka: 

Elektrofiziološka studija srca s ablacijom je intervencijska procedura koja se izvodi kako bi se potvrdila dijagnoza i utvrdilo mjesto Vaše aritmije, a potom odredila najbolji način liječenja. Procedura se izvodi u kardiološkoj intervencijskoj sali opremljenoj posebnom opremom za snimanje srčanih (intrakardijalnih) električnih signala te opremom za ablaciju (kontrolirano uništavanje) srčanog tkiva odgovornog za aritmiju. Uz same liječnike, članove tima sačinjavaju tehničari zaduženi za upravljanje složenom elektrofiziološkom opremom, radiološki tehničari i medicinske sestre. Tijekom procedure ležat ćete na stolu pod Rtg aparatom pomoću kojeg se pozicioniraju kateteri na željene pozicije unutar srčanih šupljina. Procedura u prosjeku traje 2 do 3 sata. Tijekom cijele procedure ćete biti budni i što je više moguće surađivati s osobljem. Pred samu proceduru na Vaše tijelo će se priključiti uređaji za mjerenje arterijskog tlaka i zasićenosti krvi kisikom te zalijepiti potrebne elektrode. Elektrofiziološki materijali (kateteri) se u vaše tijelo uvode kroz krvne žile u preponama, rijetko potključnu i vratnu venu. Prije uvođenja katetera pod kožu se, na mjestu planiranog uboda krvnih žila, daje lokalna anestezija. Sam prolazak katetera kroz vaše tijelo od prepona do srca je bezbolan, ali se ponekad može osjetiti ubrzan rad srca. Tijekom ispitivanja može se pokazati potreba izazivanja i prekidanja Vaše aritmije putem električnih impulsa koji se isporučuju preko vrha katetera. Ponekad postoji i potreba prekidanja Vaše aritmije električkim šokom.

Prilikom same ablacije, zavisno o osjećaju boli, primat ćete intravenski analgetike, a prema potrebi će se primijeniti i dublja sedacija (uspavljivanje).
 
Dobrobiti postupka: 

Postupkom ablacije ciljano se uništavaju dijelovi srčanog mišića odgovorni za nastanak i održavanje aritmije na Vašem srcu čime se ostvaruje mogućnost izlječenja odnosno prevencije aritmije. 

Eventualni rizici postupka:

Zavisno o složenosti ablacijskog postupka potencijalni rizici procedure mogu uključivati raspon od blagih preko umjerenih do teških komplikacija:

Blage komplikacije - bolnost i krvni podljev (hematom) na mjestu uboda u preponi, prolazna bolnost u prsištu nakon ablacije, mučnina i glavobolja nakon sedacije.

Umjerene komplikacije - oštećenje ablacijom sustava za provođenje impulsa u srcu što rezultira potrebom za ugradnju trajnog elektrostimulatora srca (tzv. pace makera).

Teže komplikacije – perforacija (probijanje) srčanog mišića ili velike krvne žile, stvaranje ugruška u srcu s posljedičnom embolizacijom (odlamanjem ugruška) te začepljenjem krvnih žila u mozgu ili drugom dijelu tijela, ozljeda anatomski bliskih struktura ablacijom (npr. živaca i jednjaka).

Rizici neobavljanja postupka: 

Nemogućnost adekvatnog kontroliranja pojavnosti aritmije koja onda može rezultirati ponavljanjem tegoba uzrokovanih aritmijom te u nekim slučajevima dodatnim narušavanjem funkcije Vašeg srca.

 
Mogući zamjenski postupci:

Alternativno se može pokušati s primjenom antiaritmika (lijekova za suzbijanje aritmije) no njihova je učinkovitost znatno manja. U slučaju tzv. malignih aritmija (aritmija srca koje mogu rezultirati gubitkom svijesti i naglom smrti) u pojedinih bolesnika može se razmotriti ugradnja srčanog defibrilatora.

Popis usluga Dnevne bolnice:

• Dijagnostička koronarografija
• Aortografija
• MSCT koronarografija
• Elektrokardioverzija ( ECV )
• Venepunkcija
• Transfuzija krvnih pripravaka

Radno vrijeme: 07:30h – 15:30h 

Naručivanje se obavlja preko liječnika obiteljske medicine, osobno i/ili putem e-maila Kod osobnog naručivanja na dijagnostičke pretrage obavezno je donijeti nalaz liječnika specijaliste koji je zatražio pretragu te ostalu medicinsku dokumentaciju.

• opća kardiološka ambulanta
• Ambulanta za zatajivanje srca ( srijeda )
• Ambulanta za ishemijske bolesti srca ( utorak )
• Prioritetna ambulanta ( srijeda )
• Ambulanta za EKG
  
  

Radno vrijeme: 07:30h – 15:30h

Ambulanta za aritmije prizemlje ( poliklinika )

Radno vrijeme : 09-15h četvrtak 

Ambulanta za kontrolu elektrostimulatora srca (eng. pacemaker) prizemlje (poliklinika)

Radno vrijeme:  09-15h ( pon., uto., sri., pet.)

24 h Holter ekg

Dinamična elektrokardiografija (Holter) registriranje je EKG-a tijekom 24 sata, uz uobičajeno bolesnikovo ponašanje. Bolesnik cijeli dan nosi mali aparat s disketom za snimanje EKG-a, s elektrodama postavljenim na koži u području srca i vodi dnevnik s bilješkama o svojim aktivnostima i  zdravstvenim smetnjama.

Radno vrijeme: 07:30h – 15:30h

Naručivanje se obavlja preko liječnika obiteljske medicine, osobno i/ili putem e-maila. Obavezno je donijeti medicinsku dokumentaciju

• Pacijent treba obrijati prednji dio prsa ( muškarci )
• Obući donju majicu
• Donijeti zadnji nalaz EKG-a

Ergometrija je funkcionalna metoda pretrage srca pri kojoj se registrira rad srca uz dozirano opterećenje bolesnika. Fizičko opterećenje se postiže na pokretnoj traci s mogučnošću doziranja brzine. Tijekom pretrage stalno se promatra bolesnikov puls, krvni tlak, disanje i EKG krivulja.

Radno vrijeme: 07:30h – 15:30h

Naručivanje se obavlja preko liječnika obiteljske medicine, osobno i/ili putem e-maila Kod osobnog naručivanja na dijagnostičke pretrage obavezno je donijeti nalaz liječnika specijaliste koji je zatražio pretragu te ostalu medicinsku dokumentaciju

• Na pretragu donijeti nalaz specijaliste koji indicira pretragu kao i dosadašnju medicinsku dokumentaciju

Pretraga je neinvazivna i bezbolna te sve se više primjenjuje kao pretraga u bolesnika s bolestima srca i krvnih žila.. Pomoću UZV mogu se prikazati slike srčanih šupljina, stijenka ventrikula, atrija i velikih krvnih žila, srčanih pregrada i zalisaka, srčane ovojnice i cjelokupan izgled srca.

Radno vrijeme: 07:30h – 15:30h

Naručivanje se obavlja preko liječnika obiteljske medicine, osobno i/ili putem e-maila Kod osobnog naručivanja na dijagnostičke pretrage obavezno je donijeti nalaz liječnika specijaliste koji je zatražio pretragu te ostalu medicinsku dokumentaciju

•  Na pretragu donijeti nalaz specijaliste koji indicira pretragu kao i dosadašnju medicinsku dokumentaciju

24 h Holter ekg

Radno vrijeme: 07:30h – 15:30h 

Naručivanje se obavlja preko liječnika obiteljske medicine, osobno i/ili putem e-maila Kod osobnog naručivanja na dijagnostičke pretrage obavezno je donijeti nalaz liječnika specijaliste koji je zatražio pretragu te ostalu medicinsku dokumentaciju

• Pacijent treba obrijati prednji dio prsa ( muškarci )
• Obući donju majicu
• Donijeti zadnji nalaz EKG-a